平成１８年 ３ 月３０日 策定 平成２３年 ９ 月２１日 改正

大月市立中央病院における医療安全管理対策を進めるため、本指針を定める。

１．医療安全管理対策に関する基本的な考え方

(1) 医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。 本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。 なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、職員の過誤、過失の有無を問わない。

(2) 事故防止のための基本的な考え方 1.患者との信頼関係を強化し、患者が安心して良質な医療を受けられるような安全管理と事故防止対策の充実を図る。 2.ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。 3.職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。 4.継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。

２．医療安全対策委員会の設置及び運営・管理

当院における医療安全管理のための組織及び体制は以下のとおりとする。

(1) 医療安全対策委員会 当院において組織的に医療安全に取り組む体制を確立するため、医療安全対策委員会を設置する。 同委員会の組織、所掌事務等の詳細については、医療安全対策委員会要綱に定めるものとする。

(2) リスクマネージャー 各部門の医療安全管理を推進するためリスクマネージャーを所要な部門に配置する。 リスクマネージャーの任務については、医療安全対策委員会要綱に、リスクマネージャー会議の運営方法については、リスクマネージャー会議運営要綱に定めるものとする。

３．職員研修の基本方針

(1) 職員研修は、安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、全職員に周知徹底し、職員一人ひとりの安全に対する意識の向上を図ることを目的に実施する。 (2) 職員研修は、年２回以上全職員を対象に開催する。また、院長が必要と認めたときは、随時開催する。 (3) 研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。

４ ．医療事故発生時の対応、事故報告及び再発防止対策

(1) 医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行い、被害の拡大防止に全力を尽くす。 (2) 医療事故を起こした又は発見した職員は、別に定める報告手順に従い、速やかに報告書等を提出する。 (3) 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を十分に行う。 (4) 医療事故報告書に基づき、医療安全対策委員会を中心に、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行い、職員に周知徹底を図る。

５．医療職員と患者との情報共有に関する基本方針

(1) 当該指針は院内及びホームページに掲示し、患者が閲覧できるようにする。 (2) 病状や治療方針に関する患者からの相談については、患者相談窓口（医療連携担当）を主体とし、 誠実に対応し、担当者は必要に応じて主治医、看護師等に内容を報告する。

６．医療安全管理対策に関する指針の見直し及び周知

本指針は必要に応じて改正するとともに、研修などを通じて全職員に周知する。

地域災害拠点病院とは

大規模災害時に２４時間体制で傷病者を受け入れる病院で、都道府県知事が指定するものです。 当院は、平成８年１１月に富士・東部地域の地域災害拠点病院として山梨県知事より指定されました。

大規模災害時における医療確保と目的として、 １：耐震性の建物で、医薬品・資材や食料などの備蓄（３日程度）があること ２：応急収容するために、転用する場所があること ３：受水槽や自家発電機等、外部から補給や支援がなくても病院が運営できること ４：近隣にヘリコプターの着陸ができること 等の条件を満たしている必要があります。 また、都道府県の二次医療圏に、最低一つは置かれることとなっています。

山梨県では、当院を含め下記の病院が基幹・地域災害拠点病院です。（平成２７年１２月現在）

基幹災害拠点病院：山梨県立中央病院 基幹災害支援病院（災害拠点病院の補完）：山梨大学医学部附属病院、山梨赤十字病院 地域災害拠点病院：市立甲府病院、白根徳洲会病院、韮崎市立病院、山梨厚生病院、笛吹中央病 院、社会保険鰍沢病院、富士吉田市立病院、大月市立中央病院

災害拠点病院指定要件

「災害における医療体制の充実強化について」令和元年７月１７日付厚生労働省医政局発出より抜粋

（１）災害拠点病院として、下記の運営が可能なものであること

①２４時間緊急対応し、災害発生時に被災地内の傷病者等の受入れおよび搬出を行うことが、 可能な体制を有すること

②災害発生時に、被災地からの傷病者の受入れ拠点にもなること。なお、「広域災害・救急医療情報システム（EMIS）」が機能していない場合には、被災地からとりあえずの重症傷病者の搬送先として傷病者を受け入れること。また、例えば、被災地の災害拠点病院と被災地外の災害拠点病院とのヘリコプターによる傷病者、医療物資等のピストン輸送を行える機能を有していること。

③災害派遣医療チーム（DMAT）を保有し、その派遣体制があること。また、災害発生時に他の医療機関のDMATや医療チームの支援を受け入れる際の待機場所や対応の担当者を定めておく等の体制を整えていること。

④救命救急センターもしくは第二次救急医療機関であること。

⑤被災後、早急に診療機能を回復できるよう、業務継続計画の整備を行っていること。

⑥整備された業務継続計画に基づき、被災した状況を想定した研修及び訓練を実施すること。

　　　　　　　

⑦地域の第二次救急医療機関とともに定期的な訓練を実施すること。 また、災害時に地域の医療機関への支援を行うための体制を整えていること。

　　　　　　　

⑧ヘリコプター搬送の際には、同乗する医師を派遣できることが望ましい。

（２）施設及び設備

①医療関係

ア．施設 災害拠点病院として、下記の診療施設等を有すること。

（ア）病棟（病室、ICU等）、診療棟（診察室、検査室、レントゲン室、手術室、人工透析室等）等救急診療に必要な部門を設けるとともに、災害時における患者の多数発生時（入院患者については通常字時の２倍、外来患者については通常時の５倍程度を想定）に対応可能なスペース及び簡易ベッド等の備蓄スペースを有することが望ましい。 （イ）診療機能を有する施設は耐震構造を有することとし、病院機能を維持するために必要な全ての施設が耐震構造を有することが望ましい。 （ウ）通常時の６割程度の発電容量のある自家発電機等を保有し、３日分程度の燃料を確保しておくこと。また平時より病院の基本的な機能を維持するために必要な設備について、自家発電機から電源の確保が行われていることや、非常時に使用可能なことを検証しておくこと。なお、自家発電機等の設置場所については、地域のハザードマップ等を参考にして検討することが望ましい。 （エ）災害時に少なくとも３日分の病院の機能を維持するための水を確 保すること。具体的には、少なくとも３日分の容量の受水槽を保有し ておくこと又は停電時にも使用可能な地下水利用のための設備（井戸 設備を含む。）を整備しておくことが望ましいこと。ただし、必要に 応じて優先的な給水協定の締結等により必要な水を確保することにつ いても差し支えないこと。

イ．設備 災害拠点病院として、下記の診療設備等を有すること。

（ア）衛生電話を保有し、衛星回線インターネットが利用できる環境を整備すること。 また、複数の通信手段を保有していることが望ましい。 （イ）広域災害・救急医療情報システム（EMIS）に参加し、災害時に情報を入力する体制を整えておくこと。すなわち、情報を入力する複数の担当者を事前に定めておき、入力内容や操作方法などの研修・訓練を行っておくこと。 （ウ）多発外傷、挫滅症候群、広範囲熱傷等の災害時に多発する重篤救急患者の救命医療を行うために必要な診療設備 （エ）患者の多発発生時用の簡易ベッド （オ）被災地における自己完結型の医療に対応できる携行式の応急用医療資器材、応急用医薬品、テント、発電機、飲料、生活用品等 （カ）トリアージ・タッグ

ウ．その他 食料、飲料水、医薬品等について、流通を通じて適切に供給されるまでに必要な量として、３日分程度を備蓄しておくこと。その際、災害時に多数の患者が来院することや職員が帰宅困難となることを想定しておくことが望ましい。また、食料、飲料水、医薬品等について、地域の関係団体・業者との協定の締結により、災害時に優先的に供給される体制を整えておくこと（ただし、医薬品等については、都道府県・関係団体間の協定等において、災害拠点病院への対応が含まれている場合は除く。）

②搬送関係

ア．施設 原則として、病院敷地内にヘリコプターの離着陸場を有すること。やむなく病院敷地内に離着陸場の確保が困難な場合は、必要に応じて都道府県の協力を得て、病院近接地に非常時に使用可能なり離着陸場を確保するとともに、患者搬送用の緊急車両を有すること。なお、ヘリコプター運航会社等のコンサルタントを受けるなどにより、少なくとも航空法による飛行場外離着陸場の基準を満たすこと。また、飛行場外離着陸場は近接に建物が建設されること等により利用が不可能となることがあるから、航空法による非公共用ヘリポートがより望ましいこと。

イ．設備 DMATや医療チームの派遣に必要な緊急車両を原則として有すること。 その車両には、応急用医療資器材、テント、発電機、飲料水、食料、生活用品等の搭載が可能であること。

DMATとは

ＤＭＡＴとは「災害急性期に活動できる機動性を持った、トレーニングを受けた医療チーム」と定義されています。災害派遣医療チーム　Disaster Medical Assistance Team の頭文字をとってＤＭＡＴ（ディーマット）と呼ばれており、チームの構成は、医師、看護師、業務調整員（医師、看護師以外の医療職および事務職員）で構成されます。 阪神・淡路大震災では、災害時の初期医療の遅れが指摘されており、そのため、平時の救急医療が提供できれば約５００名の被災者を救命できた可能性を指摘されています。そのため、この教訓を生かして、災害急性期のおよそ４８～７２時間に活動できる専門的な訓練を受けたチームとして、厚生労働省により、平成１７年４月に日本ＤＭＡＴが発足しました。 東日本大震災においてDMATは、3月11日～3月22日までの間、47都道府県から約340チーム、約1500人が岩手県、宮城県、福島県、茨城県に派遣され、活動を行いました。 日本DMAT、都道府県DMATがあり、前者は大規模災害時に全国から派遣され、広域医療搬送・ＳＣＵ（ステージングケアユニット）・病院支援・域内搬送・現場活動などが主な活動となります。後者は域内災害時において現場医療活動を行います。 当院も、現在DMATを有しており、災害時における迅速な医療体制の充実強化を図っています。

当院が参加している臨床研究について

臨床研究とは

人を対象として行われる医学研究のことです。病気の予防・診断・治療方法の改善や病気の原因の解明、患者さんの生活の質の向上を目的として行われます。そこでは、長時間かけて発症する病気や、稀にしか見られない病気も対象になりますし、既に行われている治療の効果やその予後を観察していくこともあります。医療・医学に活用できる確かな情報とするため、実際の患者さんの御協力が不可欠です。 臨床研究というと、「人体実験」のイメージがあるかもしれません。過去に医療の場で人権を無視した人体実験が行われたことを我々人類は決して忘れてはなりませんが、そのような歴史から生まれた深い反省と絶対に繰り返してはならないという強い決意のもとに、臨床研究を行うために守らなければならないルール（ニュルンベルク綱領やヘルシンキ宣言など）が世界的合意のもとに決められました。本邦においても人体を対象とする医学系研究に関する倫理規定など多くの指針が定められています。 臨床研究を行う医療機関には申請のあった臨床研究について実施、継続の可否を審議する倫理審査委員会等を設置する義務があります。当院においては倫理委員会がその役割を果たしており、臨床研究の申請があった際に随時開催されます。 現在の臨床研究は様々なルールに則って実施されており、ご協力いただく皆さんの安全と人権に最大限の配慮がなされています。

臨床研究を行ううえで必要な情報公開

オプトアウト

通常、臨床研究は口頭もしく文書で各々の患者さんに説明のうえ同意を得て実施されますが、臨床研究のうち患者さんへの侵襲や治療への介入もなく診療情報等のデータのみを用いた研究や、余った検体のみを対象とする研究については国が定めた指針に基づき、対象となる患者さんそれぞれから直接同意を得る必要はないとされています。ただし、その際も研究の目的を含めて研究の実施についての情報を公開し、さらに拒否の機会を保障することが必要とされています。 このような研究の手法を「オプトアウト」と言い、当院においても一部の臨床研究をオプトアウトの手法で行っています。 なお、研究への協力を希望されない場合は、受付窓口（玄関を入って正面）までお申し出ください。

NCD（一般社団法人National Clinical Database）外科手術・治療情報データベース事業

本事業は、日本全国の手術・治療情報を登録し、集計・分析することにより医療の質の向上に役立て、患者さんに最善の医療を提供するために利用されます。 当院では、外科および内科における手術症例について、オプトアウトによる登録を行っています。 全国の医療施設診療科の情報を収集することで、手術を行っている施設診療科の特徴、医療水準の評価、適正な外科専門医の配置、手術を受けた方の予後、これから手術を受ける方の死亡・合併症の危険性などを明らかにすることができます。 これらの登録情報は匿名化され、患者さんに不利益が生じることはありません。 また、登録については患者さんの自由な意思によりますので、拒否することが可能です。

　詳細についてはNCDによる患者さん向け説明資料をご覧ください。

定款   業務方法書

役員報酬規程

●中期計画および年度計画

【第二期】中期計画 別紙
2023年度 2024年度

中期計画 別紙
2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 　

●経営強化プラン

経営強化プラン

●事業実績報告書

2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 中期目標期間 　

●自己評価報告書

2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 中期目標期間

●財務諸表

2019年度 2020年度 2021年度 2022年度